様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
京丹波町通学安全見守り機器購入補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
京丹波町教育委員会　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
児童・生徒との続柄　　　　　　　　　　　　　　

京丹波町通学安全見守り機器購入補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。
申　　　　請	機器利用者	児童・生徒　氏名		
		学校名	　　　　　　　学校	学年	　　　年	
	購入年月日	年　　　月　　　日	
	購入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	申請額	円	購入金額の1/2
上限2,500円※百円未満切り捨て	
　　　以下のいずれかを添付してください。
〔添付書類〕　（１）領収書等の写し　（２）その他購入が確認できる書類
〔誓約・同意事項〕
京丹波町通学安全見守り機器購入補助金交付要件の該当性等を審査するため、町が住民基本台帳に記録された情報の確認を行うことに同意します。

京丹波町通学安全見守り機器購入補助金を下記の口座に振り込んでください。
請　　求	口座振込
依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店	口座番号	
		金融機関コード	店舗コード	種目	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	１普通　２当座								
		ふりがな
口座名義人