様式第１号（第３条関係）

令和　　年　　月　　日

京丹波町長　畠中　源一　様

所在地
法人名
代表者職・氏名
（法人番号：　　　　　　　　　　　）

京丹波町企業版ふるさと納税寄附申出書

京丹波町「まち・ひと・しごと創生寄付活用事業」のうち京丹波町への人の流れづくり事業に対し、下記の額を寄附することを申し出ます。 

記
１　寄附申出額　　　　　　　　　　円
　　（寄付の時期　　　年　　月頃）

２　町ホームページ等での公表の可否について
□希望します。（ □法人名、□寄附額 ）
□希望しません。

３　連絡先
部署名	
	
担当者氏名	
	
書類等送付先	

電話番号		
Email