様式第3号(第5条関係)
自己情報(開示・訂正・削除・利用中止)申請書
年　　月　　日　
　実施機関　　　　様
請求者　本人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　京丹波町個人情報保護条例の規定に基づき、次のとおり自己情報の開示等について申請します。
請求の区分	□開示(閲覧・写しの交付)　□訂正　□削除　□利用中止	
自己情報の名称又は内容	　	
請求の趣旨	　	
　注意　1　請求の際には、本人又は代理人であることを確認するために必要な書類(運転免許証、旅券、個人番号カード等)を提出又は提示してください。
　　　　2　代理人による請求の場合には、1の書類のほか、法定代理人の場合は、戸籍記載事項証明等を、任意代理人の場合は委任状を提出してください。
処理欄(記入不要)	本人等の確認	本人　□運転免許証　□旅券　□個人番号カード
　　　　□その他(　　　)
代理人　□運転免許証　□旅券　□個人番号カード
　　　　□その他(　　　)	
	名称等	　	受付印	
	主管課等	　	　	
	備考