地域密着型サービス事業所の指定等の届出について(事業者向け)
地域密着型サービス事業所の指定申請、指定更新、変更届出書等の様式は次のとおりです。
平成30年10月1日付け介護保険法施行規則の改正に伴い、指定申請等に係る添付書類の見直しや簡素化が図られたことから、本町においても各種様式等を見直しましたのでお知らせします。
添付が不要となった主な書類
- 申請者または開設者の定款・寄附行為等 → 履歴事項全部証明書で確認します。
- 役員の氏名、生年月日及び住所 → 代表者のみ誓約書で確認します。
- 当該申請に係る事業所に係る資産の状況 など
上記内容の変更に関する届出も不要となります。
指定申請または指定更新申請に係る届書
様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 57.5KB)
様式第2号 指定更新申請書 (Excelファイル: 52.0KB)
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 61.0KB)
付表2-1 (介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excelファイル: 66.0KB)
付表2-2 (介護予防)認知症対応型通所介護(共用型) (Excelファイル: 71.0KB)
付表3 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 76.5KB)
付表4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 68.5KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 67.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 74.5KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 63.0KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 72.5KB)
付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護) (Excelファイル: 60.5KB)
事業所指定等に係る参考様式
参考:添付書類一覧表 (Excelファイル: 42.5KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 42.5KB)
参考様式2 管理者の経歴 (Excelファイル: 41.0KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 35.5KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 33.5KB)
参考様式6-1 誓約書(介護・介護予防サービス事業所) (Wordファイル: 20.2KB)
参考様式6-2 誓約書(介護サービス事業所) (Wordファイル: 20.4KB)
参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (Excelファイル: 27.5KB)
介護給付費の算定に係る届書
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護支援等) (Excelファイル: 45.5KB)
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型) (Excelファイル: 337.0KB)
別紙1-3関係 その他別紙様式(全サービス) (Excelファイル: 920.0KB)
変更に係る届書
様式第3号 変更届出書 (Excelファイル: 44.5KB)
再開に係る届書
様式第4号 再開届出書 (Excelファイル: 43.0KB)
廃止・休止に係る届書
様式第5号 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 46.5KB)
指定辞退に係る届書
様式第6号 指定辞退届出書 (Excelファイル: 45.0KB)
業務管理体制に係る届書
様式第7号 業務管理体制届出書 (Wordファイル: 20.1KB)
様式第8号 業務管理体制変更届出書 (Wordファイル: 18.1KB)
介護職員処遇改善加算の届出に係る届書
別紙様式3 介護職員処遇改善加算届出書(単独事業所届出用) (Wordファイル: 15.3KB)
別紙様式4 介護職員処遇改善加算届出書(一括届出用) (Wordファイル: 15.2KB)
別紙様式2 介護職員処遇改善計画書 (Excelファイル: 64.5KB)
別紙様式2-1、2-2、2-3 介護職員処遇改善計画書(事業所一覧表) (Excelファイル: 27.4KB)
別紙様式6 特別な事情に係る届出書 (Wordファイル: 47.0KB)
介護職員処遇改善加算の実績報告に係る届書
別紙様式5 介護職員処遇改善実績報告書 (Wordファイル: 28.4KB)
別紙様式5(添付書類1)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表) (Excelファイル: 32.0KB)
別紙様式5(添付書類2)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表) (Excelファイル: 38.0KB)
更新日:2022年04月01日