居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定等の届出について(事業者向け)
居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定申請、指定更新、変更届出書等の様式は次のとおりです。
平成30年10月1日付け介護保険法施行規則の改正に伴い、指定申請等に係る添付書類の見直しや簡素化が図られたことから、本町においても各種様式等を見直しましたのでお知らせします。
添付が不要となった主な書類
- 申請者または開設者の定款・寄附行為等 →履歴事項全部証明書で確認します。
- 役員の氏名、生年月日及び住所 →代表者のみ誓約書で確認します。
- 当該申請に係る事業所に係る資産の状況 など
上記内容の変更に関する届出も不要となります。
指定申請等に係る届書
指定申請または指定更新申請に係る届書
様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 51.5KB)
様式第2号 指定更新申請書 (Excelファイル: 52.0KB)
付表1及び2 居宅介護支援及び介護予防支援 (Excelファイル: 74.0KB)
事業所指定等に係る参考様式
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 42.5KB)
参考様式2 管理者の経歴(居宅介護支援等用) (Excelファイル: 39.5KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 35.5KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 33.5KB)
参考様式6-1 誓約書(居宅介護支援事業所) (Wordファイル: 21.6KB)
参考様式6-2 誓約書(介護予防支援事業所) (Wordファイル: 20.6KB)
参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (Excelファイル: 27.5KB)
変更に係る届書
様式第3号 変更届出書 (Excelファイル: 43.0KB)
再開に係る届書
様式第4号 再開届出書 (Excelファイル: 43.0KB)
廃止・休止に係る届書
様式第5号 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 46.5KB)
介護給付費の算定に係る届書
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (Excelファイル: 547.0KB)
別紙10-2関係 その他別紙様式(特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算関係) (Excelファイル: 89.5KB)
居宅介護支援及び介護予防支援に係る町規程
居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定等に関する規程は次のとおりです。
居宅介護支援及び介護予防支援に係る町規程
京丹波町指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例 (PDFファイル: 143.3KB)
京丹波町指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例 (PDFファイル: 149.5KB)
更新日:2022年04月01日