居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定等の届出について（事業者向け）
居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定申請、指定更新、変更届出書等の様式は次のとおりです。
指定申請等に係る届書
指定申請または指定更新申請に係る届書
指定申請書 様式第二号（一） (Excelファイル: 29.9KB)
指定更新申請書 様式第二号（二） (Excelファイル: 26.8KB)
指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 付表第二号（十一） (Excelファイル: 36.2KB)
指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 付表第二号（十二） (Excelファイル: 35.4KB)
事業所指定等に係る参考様式
標準様式1 勤務表 居宅介護支援 (Excelファイル: 91.4KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 17.4KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.6KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.9KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.5KB)
変更に係る届書
変更届出書 様式第二号（四） (Excelファイル: 21.0KB)
再開に係る届書
再開届出書 様式第二号（五） (Excelファイル: 17.9KB)
廃止・休止に係る届書
廃止・休止届出書 様式第二号（三） (Excelファイル: 20.9KB)
介護給付費の算定に係る届書（令和7年4月から）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (Excelファイル: 40.9KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）別紙1-1 (Excelファイル: 14.8KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）別紙1-2 (Excelファイル: 14.1KB)
その他別紙様式（特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算）別紙36・別紙36-2 (Excelファイル: 23.0KB)
更新日：2025年03月31日